KEHAMILAN GANDA/KEMBAR

1.KEHAMILAN GANDA/KEMBAR

Kehamilan ganda dapat didefinisikan sebagai suatu kehamilan dimana terdapat dua atau lebih embrio atau janin sekaligus. Kehamilan ganda terjadi apabila dua atau lebih ovum dilepaskan dan dibuahi atau apabila satu ovum yang dibuahi membelah secara dini hingga membentuk dua embrio yang sama pada stadium massa sel dalam atau lebih awal. Kehamilan kembar dapat memberikan resiko yang lebih tinggi terhadap ibu dan janin. Oleh karen aitu, dalam menghadapi kehamilan ganda harus dilakukan perawatan antenatal yang intensif.

Faktor-faktor predisposisi

1.Faktor ras

Frekuensi kelahiran janin multiple memperlihatkan variasi yang nyata diantara berbagai ras yang berbeda. Myrianthopoulos (1970) mengidentifikasi kelahiran ganda terjadi 1 diantara 100 kehamilan kehamilan pada orang kulit putih, sedangkan pada orang kulit hitam 1 diantara 80 kehamilan.

Pada kawasan di Afrika, frekuensi terjadinya kehamilan ganda sangat tinggi. Knox dan Morley (1960) dalam suatu survey pada salah satu masyarakat pedesaan di Nigeria, mendapatkan bahwa kehamilan ganda terjadi sekali pada setiap 20 kelahiran, kehamilan pada orang Timur atau Oriental tidak begitu sering terjadi. Perbedaan ras yang nyata ini merupakan akibat keragaman pada frekuensi terjadinya kehamilan kembar dizigot. Perbedaan kehamilan ganda ini disebabkan oleh perbedaan tingkat Folikel Stimulating Hormone yang akan mengakibatkan multiple ovulasi

2.Faktor keturunan

Sebagai penentu kehamilan ganda genotip ibu jauh lebih penting dari genotip ayah. White dan Wyshak (1964) dalam suatu penelitian terhadap 4000 catatan mengenai jemaat gereja kristus orang-orang kudus hari terakhir, menemukan bahwa para wanita yang dirinya sendiri dizigot dengan frekuensi 1 per 58 kelahiran. Namun, wanita yang bukan kembar tapi mempunyai suami kembar dizigot, melahirkan bayi kembar dengan frekuensi 1 per 116 kehamilan. Lebih lanjut, dalam analisis Bulmer (1960) terhadap anak-anak kembar, 1 dari 25 (4%) ibu mereka ternyata juga kembar,  tetapi hanya 1 dari 60 (1,7%) ayah mereka yang kembar, keterangan didapatkan bahwa salah satu sebabnya adalah multiple ovuasi yang diturunkan.

3.Faktor umur dan paritas

Untuk peningkatan usia sampai sekitar 40 tahun atau paritas sampai dengan 7, frekuensi kehamilan ganda akan meningkat. Kehamilan ganda dapat terjadi kurang dari sepertiga pada wanita 20 tahun tanpa riwayat kelahiran anak sebleumnya, bila dibandingkan dengan wanita yang berusia diantara 35 sampai 40 tahun dengan 4 anak atau lebih. Di Swedia, Petterson dkk (1976), memastikan peningkatan yang nyata pada angka kehamilan ganda yang berkaitan dengan meningkatnya paritas. Dalam kehamilan pertama, frekuensi janin kembar adalah 1,3% dibandingkan dengan kehamilan keempat sebesar 2,7%.

4.Faktor nutrisi

Nylander (1971) mengatakan bahwa peningkatan kehamilan ganda berkaitan dengan status nutrisi yang direfleksikan dengan berat badan ibu. Ibu yang lebih tinggi dan berbadan besar mempunyai resiko hamil ganda sebesar 25-30% dibandingkan dengan ibu yang lebih pendek dan berbadan kecil. McGillivray (1986) juga memaparkan bahwa kehamilan dizigotik lebih sering ditemui pada wanita berbadan besar dan tinggi dibandingkan pada wanita pendek dan bertubuh kecil.

5.Faktor terapi infertilitas

Induksi ovulasi dengan menggunakan FSH plus chorionic gonadotropin atau chlomiphene citrate menghasilkan ovulasi ganda. Insiden kehamilan ganda seiring penggunaan gonadotropin sebesar 16-40%, 75% kehamilan dengan dua janin (Schenker & co-workers, 1981). Tuppin dkk (1993) melaporkan dari Prancis, insiden persalinan gemelli dan triplet terjadi karena induksi ovulasi dengan terapi human menopause gonadotropin (hMG). Faktor resiko untuk kehamilan ganda setelah ovarium distimualsi dengan hMG berpengaruh terhadap peningkatan jumlah estradiol dan injeksi chorionic gonadotropin pada saat bersamaan akan berpengaruh terhadap karakteristik sperma, meningkatkan konsenterasi dan motilitas sperma (Dickey, dkk 1992, Pasqualato dkk,1999). Induksi ovulasi meningkatkan insiden kehamilan ganda dizigotik dan monozigotik.

6.Faktor assisted reproductive technology (ART)

Teknik ART didesain untuk meningkatkan kemungkinan kehamilan, dan juga meningkatkan kemungkinan kehamilan ganda. Pasien pada kasus ini, pembuahan dilakukan melalui teknik fertilisasi in vitro dengan melakukan seleksi terhadap ovum yang benar-benar berkualitas baik, dan dua dari empat embrio ditransfer kedalam uterus. Pada umumnya, sejumlah embrio yang ditransfer kedalam uterus maka sejumlah itulah akan berisiko kembar dan meningkatkan kehamilan ganda.

Jenis kehamilan ganda

1. Kehamilan monozigotik

Merupakan kehamilan ganda yang berasal dari satu ovum yang dibuahi dan membelah secara dini hingga membentuk dua embrio yang sama, kehamilan ini juga disebut hamil ekmbar identik atau hamil kembar homolog atau ahmil kembar uniovuler, karena berasal dari satu ovum.

Ciri-ciri :

Jenis kelamin sama

Rupanya sama (seperti bayangan)

Golongan darah sama, cap kaki dan tangan sama

Sebagian hamil ganda dalam bentuk :

2 amnion, 2 korion, 2 plasenta

2 amnion, 2 korion, 1 plasenta

2 amnion, 1 korion, 1 plasenta

Pada kembar monozigotik dapat terjadi kelainan pertumbuhan seperti kembar siam. Insiden kelainan malformasi tinggi pada kehamilan ganda monozigotik.

2. Kehamilan dizigotik

Merupakan kehamilan ganda yang berasal dari 2 atau lebih ovum yang telah dibuahi, sebagian besar kehamilan ganda adalah dizigotik atau kehamilan kembar fraternal.

Ciri-ciri :

Jenis kelamin dapat sama atau berbeda

Persamaan seperti adik-kakak

Golongan darah tidak sama

Cap tangan dan kaki tidak sama

Sebagian hamil ganda dalam bentuk

2 amnion, 2 korion, 2 plasenta

2 amnion, 2 korion, 1 plasenta

Gejala

Anemia

Keluhan subjektif

Sesak nafas

Sering BAK

Gerak banyak

Edema varises

Keluhan objektif

Hiperemesis

Preeklampsi-eklampsia

Hidramnion

Diagnosis

Anamnesis

Riwayat adanya keturunan kembar

Mendapat pengobatan infertilitas

Uterus yang membesar lebih dari 4 cm dari amenore

Gerakan janin yang banyak

Pemeriksaan klinis

Besarnya kehamilan melebihi lamanya terlambatnya menstruasi

Besarnya rahim bertambah lebih cepat dari biasanya

Berat badan bertambah lebih cepat

Dapat diraba banyaknya bagian kecil janin

Dapat diraba tiga bagian janin dan teraba dua ballotemen

Terdengar 2 DJJ dengan perbedaan 10 denyut atau lebih

Pemeriksaan USG

Terlihat dua bayangan janin dengan 1 atau 2 kantong amnion. Diagnosis dengan USG sudah dapat ditegakkan pada kehamilan 10 minggu.

Pemeriksaan X-ray

Sudah jarang dilakukan karena terdapat bahaya radiasi dari penyinaran

Diagnosis pasti

Teraba 2 kepala

Teraba 2 bokong atau 2 punggung

Terdengar dua denyut jantung janin  dengan perbedaan jumlah lebih dari 10 denyut

Dengan alat bantu ultasonografi dan foto abdominal akan tempak dua janin dalam rahim

Komplikasi

Komplikasi kehamilan

Hidramnion

Prematuritas

Kelainan letak

Plasenta pervia

Solusio plasenta

Monster fetus

Komplikasi postpartum

Atonia uteri

Retensio plasenta

Plasenta rest

Perdarahan postpartum

Mudah infeksi

Penatalaksanaan

Sebelum persalinan

Dibandingkan dengan kehamilan tungga, kehamilan ganda lebih mungkin terkait dengan komplikais kehamilan. Pada kehamilan kebutuhan ibu untuk pertumbuhan hamil kembar lebih besar sehingga terjadi defisiensi nutrisi seperti anemia dalam kehamilan yang dapat mengganggu pertumbuhan janin dalam rahim. Ada argumen kuat yang menyatakan bahwa pasien harus mendapat asam folat 5 mg dan satu tablet zat besi setiap hari. Ferkuensi hidramnion pada hamil kembar sekitar 10 kali lebih besar dari kehamilan tunggal.

Solusio plasenta dapat terjadi setelah persalinan anak pertama karena retraksi otot yang berlebihan. Persalinan dapat berlangsung lebih lama, karena keregangan otot rahim yang melampaui batas. Setelah persalinan, terjadi gangguan kontraksi otot rahim yang menyebabkan atonia uetri yang menimbulkan perdarahan dan retensio plasenta.

Seorang wanita dengan kehamilan ganda mempunyai volume darah yang lebih besar dan mendapatkan beban ekstra pada sistem kardiovaskuler, peregangan otot rahim yang menyebabkan iskemia uteri yang dapat meningkatkan kemungkinan preeklampsia dan eklampsia. Biasanya dokter menganjurkan ibu dengan kehamilan ganda agar beristirahat lebih banyak, misalnya 2 jam pada sore hari, diharapkan dapat mengurangi resiko hipertensi yang di induksi kehamilan dan persalinan preterm. Dengan janin yang berat badannya relatif lebih rendah menyebabkan morbiditas dan mortalitas yang tinggi.

Keluhan pada kehamilan ganda biasanya terasa sesak nafas, sering BAK, edema tungkai, pembesaran pembuluh darah (varises). Untuk memperkecil kemungkinan penyulit ibu dan janin, pada kehamilan ganda penanganan yang lebih intensif dengan melakukan pengawasan hamil lebih sering, melakukan pemeriksaan laboratorium dasar dan pengobatan intensif terhadap kekurangan nutrisi dan preparat Fe.

Ibu yang bekerja sebaiknya berhenti bekerja pada umur kehamilan 28 minggu , istirahat yang cukup, coitus ditinggalkan pada 3 bulan terakhir.

Persalinan

Untuk memilih metode yang optimal untuk kelahiran presentasi janin-janin itu harus diketahui dengan tepat. Presentasi kepala paling sering terjadi (50% dari semua kombinasi), diikuti dengan kelahiran kepala-bokong, bokong-kepala, bokong-bokong.

Untuk presentasi kepala-kepala, persalinan pervaginam diperbolehkan seperti halnya pada presentasi kepala tunggal. Frekuensi DJJ harus dipantau terus menerus selama persalinan.

Setelah kelahiran dari kembar yang pertama, tali pusat dengan segera di klem, yang dikenali sebagai kembar A, dan dipotong. Pemeriksaan dalam kemudian dilakukan untuk menilai presentasi dan stasion kembar kedua. Kalau kembar kedua masih dalam presentasi kepala, persalinan dibiarkan berlanjut. Frekuensi DJJ kedua terus dipantau. Bial kontraksi rahim tidak efektif, oksitosin harus diberikan dalam larutan encer dan persalinan dibiarkan berjalan.

Selang waktu optimal antara kehamilan kembar pertama dan kedua adalah 5-15 menit. Kelahiran kembar kedua setelah 30 menit dapat mengakibatkan insufisiensi uteroplasenta yang daapt mengakibatkan menurunnya aliran darah uteroplasenta yang diakibatkan oleh berkurangnya volume dalam rahim. Selain itu, selang waktu terlalu lama dapat mengakibatkan perdarahan janin dari kembar kedua sebagai akibat pelepasan plasenta dini. Selang waktu yang lebih lama hanya dapat dibiarkan melalui kembar kedua dengan cermat dipantau.

Pada presentasi lain

Ditangan yang kurang berpengalaman , SC rutin harus dilakukan untuk mencegah cedera kelahiran dan asfiksia potensial yang mungkin terjadi pada versi kaki dan ekstraksi sungsang total.

Setelah kelahiran kembar yang pertama, USG dapat berguna untuk menentukan presentasi kembar kedua dan letak tungkai janin secara tepat.  Kalau janin letak oblik atau melintang lakukan versi luar agar menjadi presentasi kepala dan kelahiran kepala berikutnya mungkin dapat dilakukan.

Syarat versi luar :

Pada letak lintang usia kehamilan 34 minggu atau lebih

Tidak ada bekas jaringan parut operasi

Tidak hipertensi

Tidak preeklampsi dan eklampsia

Tidak ada perdarahan antepartum

Tidak polihidramnion dan oligohidramnion

Hati-hati dalam melakukan versi luar pada kehamilan ganda

SC merupakan pilihan bijaksana untuk dilakukan

Bila anak kedua presentasi sungsang (frank breech), dahulu dilakukan ekstaksi bokong (dengan syarat jika bokong sudah turun didasar panggul). Ekstraksi bokong sudah tidak dilakukan pada sekarang ini, karena meningkatkan morbiditas dan mortalitas janin. SC merupakan pilihan yang bijaksana.

Untuk presentasi sungsang-kepala, SC diindikasikan untuk menghindari fenomena anak kembar yang saling mengunci. Disamping komplikasi potensial pada persalinan sungsang pervaginam. Interlocking anak kembar dapat terjadi jika kembar yang pertama lahir sebagian dagunya tersangkut pada leher dan dagu kedua.

Kalau kembar yang pertama complete breech (bokong sempurna), frank breech (bokong murni) atau footling breech (bokong kaki), SC diindikasikan tidak peduli pada presentasi kembar kedua, karena jenis presentasi ini disertai dengan insidensi yang lebih tinggi terhadap prolaps tali pusat dan terperangkapnya kepala berikutnya. Bila kembar pertama terletak  melintang, SC juga diindikasikan.

Suatu pengecualian dari petunjuk yang tersebut diatas melibatkan kelahiran gestasi ganda yang disertai komplikasi persalinan kurang bulan aktif dan ketidakmatangan janin (misalnya umur gestasi 25-26 minggu).

Sumber

Christina, Y. 2001. Esensial Obstetri dan Ginekologi. Bab 2. Bab 21. Hal 265-274. Jakarta :EGC

Cunningham, F.G., et all. 2005. William Obstetrcs. 22nd Edition. Chapter 39.pages 911-43. USA :McGRA-HILL.

Manuaba, IBG. 1998. Ilmu Kebidanan Penyakit Kandungan dan Keluarga Berencana untuk Pendidikan Bidan. Bab 5. Hal 265. Jakarta : EGC

Sastrawinata, S. 2005. Obstetri Patologi. Edisi 2. Bab 3. Hal 52-62. Jakarta : EGC

Winkjosastro, Hanifa. 2005. Ilmu Kebidanan. Edisi 2. Hal 386-397. Jakarta : YBPSP